Una nuova circolare ministeriale su gestione dei contatti e casi, prevenzione e vaccino per il vaiolo delle scimmie

Con una circolare nuova, datata 2 agosto, il Ministero della Salute aggiorna la situazione epidemiologica in Italia del vaiolo detto “delle scimmie” e fornisce nuove indicazioni sulla gestione dei casi e tracciamento dei contatti per gli operatori sanitari e di laboratorio, la cui lettura può essere d’aiuto al pubblico per la comprensione del tipo di infezione e delle precauzioni di cui tener conto nei casi di isolamento e di asintomaticità per ridurre la diffusione del contagio.

Si tratta di una malattia infettiva zoonotica endemica nell’Africa centrale e Occidentale dove vi sono spesso focolai, che da maggio di quest’anno si è diffusa in modo inatteso in Europa e negli Usa tanto che l’Organizzazione mondiale della Sanità il 23 luglio ne ha dichiarato “emergenza sanitaria di rilevanza internazionale”. La causa è un virus della famiglia Poxviridae, genere Ortopoxvirus.

Nel mese di maggio sono stati identificati dei cluster nei paesi non endemici la cui trasmissione non è legata a viaggi nei paesi endemici. Sono arrivati a 72 i paesi delle sei Regioni Oms da cui provengono le segnalazioni, la regione europea e dell’Oms e delle Americhe sono le regioni in cui si è diffusa maggiormente.

Dai dati dell’Agenzia europea per il controllo e la prevenzione delle malattie infettive tra i paesi non endemici si è diffuso nei maschi tra i 18 e i 50 anni, in particolar modo negli uomini che fanno sesso con altri uomini (Msm) ma è diffuso in altri gruppi di popolazione. Invece nei paesi endemici colpisce più gravemente bambini, donne in gravidanza e individui immunocompromessi.

Cambia la definizione di caso nei paesi non endemici e come fare la segnalazione

Per facilitare l’individuazione e prevenire l’irradiarsi dei contagi viene data una definizione aggiornata di caso più stringente per la sorveglianza rispetto a quella nella circolare del 25 maggio.

CASO SOSPETTO: un soggetto di qualunque età che dal 1 gennaio 2022 presenta un’eruzione cutanea acuta o lesioni acute della pelle; uno più di questi sintomi: mal di testa, insorgenza acuta di febbre >38,5°C, linfoadenopatia, mialgia, mal di schiena, astenia; nei casi in cui l’eruzione cutanea non spiega il quadro clinico, come varicella zoster, herpes zoster, herpes simplex, infezioni batteriche della pelle, granuloma inguinale, mollusco contagioso, reazione allergica ad esempio alle piante.
Nei casi in cui il quadro clinico è riconducibile ad un patogeno alternativo tuttavia non va escluso il test per la ricerca di Mpxv se c’è un sospetto.

CASO PROBABILE: quando un caso sospetto viene confermato da alcuni elementi: ad es. l’aver avuto un faccia a faccia ravvicinato e prolungato, anche per gli operatori sanitari, senza adeguati dispositivi di protezione; o un contatto fisico di contatto con la pelle o con lesioni cutanee compreso il contatto sessuale; o con materiale infetto come indumenti, lenzuola , tessuti con un caso probabile o confermato di vaiolo delle scimmie nei 21 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi. O anche contatti con partner sessuali multipli o anonimi nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi; la presenza di livelli rilevabili di anticorpi IgM anti-orthopoxvirus dai 4 ai 56 giorni dopo l’insorgenza o un aumento anticorpale o in assenza di vaccinazione recente contro il vaiolo delle scimmie; un test con esito positivo per infezione da IgM anti-orthopoxvirus.

CASO CONFERMATO: dal laboratorio per la ricerca del virus Mpxv attraverso la rilevazione di sequenze uniche di Dna virale tramite polimerasi in tempo reale e/ o sequenziamento.

CASO SCARTATO: se dai test di laboratorio i casi sospetti o probabili risultano negativi. Rimane caso probabile quando un caso probabile rilevato in precedenza non può essere analizzato perché la lesione è già scomparsa.

Per poter gestire la situazione al meglio c’è bisogno di individuare i casi il più veloce possibile. Pertanto ogni caso viene considerato focolaio nei paesi non endemici. Dalle indicazioni nella circolare ministeriale i casi sospetti e probabili vanno segnalati subito alle autorità sanitarie regionali e nazionali. La segnalazione di caso sospetto viene data dal medico all’Asl competente entro le 12 ore; a sua volta la struttura sanitaria aggiorna il sistema Premal entro 24 ore. E per i pazienti con rash vescicolari di seguire uno specifico procedimento diagnostico. Tutti e tre i tipi di casi vanno segnalati dal medico all’Asl competente e alla regione/ provincia autonoma che a sua volta trasmette i soli casi probabili e confermati al Ministero della Salute.

Gestione clinica, prevenzione e controllo infezioni

La malattia si trasmette in particolar modo mediante contatto diretto con fluidi corporei o materiale delle lesioni, contatto prolungato faccia a faccia o con fomiti (indumenti, biancheria contaminati); non si conosce al momento l’influenza delle goccioline che si diffondono nell’aria fuoriuscite dalla respirazione, degli aerosol (per il quale si consiglia di usarli in stanze di isolamento o singola con porte chiuse e con indosso Dpi protettivo) e il rischio sugli operatori sanitari. L’isolamento e misure di prevenzione e controllo delle infezioni proseguono fino alla guarigione dei sintomi e delle lesioni.

RICOVERO OSPEDALIERO. Nell’assistenza di pazienti con sospetto o confermata analisi di vaiolo delle scimmie si devono mantenere le precauzioni standard, da contatto e da droplet (gocioline respiratorie) in ogni struttura sanitaria: igiene delle mani e respiratoria, dpi adeguati (guanti, camice, mascherina FFP2 e protezione per gli occhi, occhiali o visiera che vanno smaltiti prima di lasciare l’area di isolamento), manipolazione appropriata di apparecchiature mediche, di biancheria contaminata, dei rifiuti e pulizia e disinfezione delle superfici ambientali.
Il paziente invece indossa, se tollerata, la mascherina chirurgica nell’incontro con gli operatori sanitari nel contatto inferiore a 1 mt; copre le lesioni con garza, benda, lenzuolo. I casi confermati o sospetti vanno isolati in stanza singola con ventilazione adeguata, bagno dedicato e personale, e in mancanza in stanze con pazienti con la malattia a distanza minima di un metro l’uno dall’altro.

ISOLAMENTO DOMICILIARE. Se non si ritiene necessario il ricovero, se le condizioni lo consentono, il paziente con virus del vaiolo delle scimmie conclamato può essere seguito a domicilio in regime di isolamento anche rispetto ai conviventi, monitorato ogni giorno dal dipartimento di prevenzione territoriale competente anche tramite telefonata. L’isolamento significa tra i diversi doveri: rimanere in stanza dedicata in casa, far uso esclusivo di vestiti, lenzuola, piatti etc, evitare contatti con persone immunocompromesse, stretti o intimi come abbracci, faccia a faccia prolungati in ambienti chiusi, astenersi dall’attività sessuale fino alla guarigione delle croste o lesioni, igiene delle mani e respiratoria accurata, uso di mascherina chirurgica se in contatto con altre persone, evitare di uscire se non per visite mediche o esercizio fisico con mascherina chirurgica e lesioni coperte; evitare contatti con animali domestici da compagna in particolare roditori e lagomorfi come topi, criceti, porcellini d’India, scoiattoli, conigli etc. e se si è venuti a contatto di recente la segnalazione va fatta ai veterinari per quarantena e test su sintomi sugli animali del vaiolo delle scimmie.

Per la pulizia?

Le superfici delle stanze, mobili, e l’area del bagno vanno pulite prima con acqua e detergente e poi con disinfettante ospedaliero approvato. Indumenti e biancheria vanno maneggiati con cura per evitare la sospensione di materiale infettivo nell’aria. I rifiuti – medicazioni – materiale infetto dai liquidi delle croste o lesioni – vanno trattati come rifiuti pericolosi a rischio infettivo.

Il personale addetto alle pulizie indossa i dpi tra cui la mascherina FFP2 e protezione per gli occhi.

Quando fare i test diagnostici?

Ogni qualvolta c’è un caso sospetto possibilmente sul materiale proveniente da lesioni cutanee. Per chiarire ogni dubbio dalla presenza di altre eziologie con lesioni cutanee simili come l’herpes simplex virus tipo 1 e 2, varicella zoster, mollusco contagioso, enterovirus, morbillo, acaro della scabbia, sifilide, infezione da gonococco, infezioni batteriche della pelle, allergie ai farmaci, parapoxvirus e ulcera molle.

Il maneggiamento dei campioni va effettuato con cautela da parte degli operatori di laboratorio. I test utilizzati sono: l’amplificazione dell’acido nucleico (PCR, real time PCR), generici per orthopoxvirus (OPXV) e/o, specifici per MPXV, eseguiti su DNA estratto dai campioni biologici. Il sequenziamento serve invece per confermare il risultato della PCR, determinare il lignaggio del virus e per chiarire l’epidemiologia.

Per le procedure diagnostiche dei campioni biologici da casi sospetti, probabili e confermati il livello di biosicurezza varia da 2 a 3 a seconda della valutazione del rischio e tra i disinfettanti quelli composti di ammonio quaternario e candeggina allo 0,5% (o 200 ppm) preparata fresca per disinfettare le superfici, dpi, strumenti e dispositivi e candeggina allo 0,05 per l’igiene delle mani.

Il materiale prelevato da lesioni cutanee costituiscono i campioni biologici da elezione per le diagnosi in laboratorio. C’è il tampone sulla lesione e la raccolta della crosta. Nella fase prodromica si può fare il prelievo con un tampone oro-faringeo i cui esiti negativi devono essere valutati con cautela. Per ulteriori analisi si possono effettuare su valutazione clinica analisi del sangue con anticoagulante, urina, saliva, liquido seminale, tamponi rettali e/o genitali. Il prelievo di una biopsia della lesione va considerato solo se su indicazione clinica e comunque effettuato da personale formato. I prelievi sierologici possono aiutare nella diagnosi in caso di dubbio dei test molecolari.

Entro un’ora dalla raccolta i campioni vanno refrigerati tra -2° e -8°C, o congelati a – 20°C e trasportati confezionati in un triplo involucro, etichettati e accompagnati da documentazione, il prima possibile al laboratorio. La conferma dell’infezione si basa su saggi molecolari in PCR e/o real time PCR, da soli o in combinazione col sequenziamento prima per la ricerca del genere Orthopoxvirus e poi per la specie che identifica il virus del vaiolo delle scimmie.

Come gestire i rifiuti urbani domestici dei malati dal virus?

Per la salute dei pazienti, dei conviventi nella casa e degli operatori ecologici si interrompe la raccolta differenziata e si fa uso di guanti monouso facendo attenzione a non danneggiare i sacchi (ogni raccolta contiene due sacchi uno dentro l’altro) e contaminarli all’esterno. Oggetti taglienti o con punte che possono lacerare il sacco vanno avvolti nella carta. Nei sacchi vanno messi anche i panni monouso impiegati per la pulizia chiusi all’interno di una busta.

Come tracciare i contatti?

I luoghi di ricerca sono famiglia, luogo di lavoro, della scuola e dell’asilo nido, tra i contatti sessuali, nell’assistenza sanitaria, dello sport, degli incontri sociali. Vengono avviati dopo l’esito di conferma del virus e anche tra i casi probabili se la conferma non avviene in tempi rapidi.

La contagiosità è legata soprattutto alla presenza delle croste o lesioni cutanee, anche se sono poche. Il virus può trasmettersi anche In caso di sintomi prodromici come febbre, mialgia, cefalea etc. Non c’è però evidenza di una trasmissione pre-sintomatica di Mpxv. Di conseguenza si considera la ricerca di contatti stretti tra gli individui esposti al caso nell’intervallo tra comparsa dei sintomi e guarigione.

Il periodo infettivo inizia con un giorno prima dell’inizio della comparsa cutanea. Per l’identificazione del luogo si può utilizzare il tracciamento a ritroso dei contatti sessuali nel periodo dei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi perché da dati scientifici si rileva che 21 giorni corrispondo al 97% del periodo di incubazione del virus.

Come avviene il contatto e quali raccomandazioni per i contatti stretti?

Con una o più esposizioni con un caso probabile o confermato durante il periodo di infettività: tramite contatto fisico diretto pelle a pelle, con materiali contaminati come biancheria da letto, indumenti, esposizione diretta, ravvicinata, respiratoria o faccia a faccia.

Per i contatti stretti l’identificazione va effettuata il prima possibile per poter informare le persone della loro esposizione e del rischio di infezione.

Si raccomandano:

• un’auto-monitoraggio della febbre – almeno due volte al giorno – o di altro sintomo legato al virus del vaiolo delle scimmie come mal di testa, mal di schiena etc. o eruzione cutanea da causa sconosciuta nei 21 giorni dall’ultima esposizione. Dare informazione al medico curante, al dipartimento di prevenzione e auto-isolarsi evitando contatti stretti compresa l’attività sessuale fino alla guarigione
• astensione dalle attività sessuali per 21 giorni dall’ultima esposizione o fino alla guarigione
• igiene delle mani e respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce), uso di fazzoletti monouso
• evitare il contatto stretto con persone immunocompromesse, bambini sotto i 12 anni e donne in gravidanza per 21 giorni dopo l’ultima esposizione
• evitare il contatto stretto diretto con animali, inclusi quelli domestici per il tempo di 21 giorni dall’ultima esposizione
• non donare il sangue, cellule, tessuti, organi, latte materno o sperma se si è sotto sorveglianza.

I contatti asintomatici possono proseguire le loro attività quotidiane tenendo d’occhio il proprio stato di salute. Le autorità sanitarie locali possono decidere di non lasciare entrare i bambini in età prescolare da asilo nido, scuole materne o altri ambienti di gruppo. Se le necessità lo richiedono le autorità sanitarie locali possono inserire la quarantena.

Per i contatti a basso rischio, per i quali si raccomanda igiene accurata delle mani e respiratoria, automonitoraggio dei sintomi legati al virus 21 giorni dopo l’esposizione e di avvisare il medico di famiglia, si può adottare la sorveglianza passiva, l’autocontrollo e informare il medico curante o asl in comparsa di sintomi riconducibili al virus del vaiolo delle scimmie.

Come monitorare gli operatori sanitari esposti al contagio?

Se hanno assistito un caso probabile o confermato sono tenuti a fare attenzione allo sviluppo di sintomi legati al virus del vaiolo delle scimmie nei 21 giorni dopo l’ultimo contatto. L’Oms invita gli operatori sanitari esposti al virus a informare le autorità sanitarie preposte al controllo delle infezioni e al medico competente. Non sospendono il lavoro ma sono tenuti a sottoporsi ad una sorveglianza attiva dei sintomi e non possono lavorare con pazienti vulnerabili e rispondere sul posto di lavoro ogni giorni a domande sul suo stato di salute.

Terapia e profilassi vaccinale. La vaccinazione è obbligatoria?

Per sintomi gravi o se si è a rischio di scarsi risultati, come gli immunodepressi, per il vaiolo delle scimmie si può ricorrere all’uso dell’antivirale Tecovirimat autorizzato in Europa da Ema nell’impiego come uso sperimentale o compassionevole. Il medicinale è per il trattamento di vaiolo, vaiolo delle scimmie e vaiolo bovino.

Il vaccino antivaiolo autorizzato in Ue dall’Ema è quello vaccinico vivo Ankara modificato della Bavarian Nordic denominato Imvanex. L’Ema il 22 luglio ne ha approvato l’uso per gli adulti contro il vaiolo delle scimmie.

Per l’Oms non si richiede per ora la vaccinazione di massa. Per i contatti dei casi si raccomanda la profilassi post-esposizione con un appropriato vaccino di II e III generazione specialmente entro i 4 giorni dalla prima esposizione per prevenirne l’insorgenza; agli operatori sanitari, dei laboratori, a rischio viene raccomandata la profilassi pre-esposizione.

(aggiornamento 5 agosto 2022, ore 9.21)