Linee guida del Cancer Core Europe per i pazienti oncologici durante l’emergenza sanitaria da Covid-19

17 Aprile 2020

I sette Centri oncologici europei, affiliati al Cancer Core Europe,  rete internazionale costituita da 28 istituzioni e organizzazioni  fondata  dalla Commissione Europea per la ricerca più avanzata nello sviluppo di una medicina personalizzata nella sfida contro i tumori, hanno redatto alcune linee guida  nell’intento di  poter  offrire ugualmente elevati standard di cura ai pazienti oncologici adulti nonostante i cambiamenti portati dall’emergenza  da Covid-19.

I diversi aspetti da considerare sono: le attività cliniche (adattamento dei compiti per mantenere i centri oncologici il più possibile senza il contagio da Covid-19; adeguamento dei  regimi  di trattamento standard e deviazione dai protocolli di trattamento istituiti per motivi di sicurezza);  comunicazione  e assistenza  psicosociale per i  pazienti; personale qualificato (è essenziale essere celeri e capaci di testare lo staff del centro per il Covid-19 al fine di garantire la continuità di cura);  capacità degli istituti di cura (discutere di trattamenti alternativi come radioterapia e o terapie sistemiche, discutere il rinvio di alcune operazioni elettive e accelerare i trattamenti fino a quando sarà disponibile una capacità sufficiente): collaborazioni regionali e nazionali (condivisione del peso della cura per i pazienti oncologici).

 

 

Il cambiamento rivoluzionario che ha portato la diffusione del virus Sars-Cov-2 sfida  la conoscenza  acquisita negli anni di ricerca scientifica. «Il nostro staff medico si è trovato all’improvviso in un mondo parallelo, dove devono usare tutto il loro sapere, la loro esperienza e saggezza per prendere decisioni cliniche critiche in linea con considerazioni mediche ed etiche nuove», spiega  Emile Voest  Direttore sanitario del Netherlands Cancer Institute.  Infatti  per prevenire l’infezione da contagio, essendo più vulnerabili i pazienti oncologici, si sono posticipate le terapie, si sono ridotti i colloqui medici in presenza  preferendo i contatti con  l’uso di tecnologie e sono state  affrontate diverse difficoltà come  la mancanza di equipaggiamento protettivo, di letti, di personale e di altre risorse. Ma anche un’opportunità, un nuovo modo  di apprendimento che riguarda «come noi possiamo usare  gli ausilî tecnologici per rendere il sistema sanitario più veloce e accessibile», conclude Voest.

Il Cancer Core Europe (CCE), di cui fa parte anche l’Italia mediante l’Istituto Nazionale dei Tumori – Fondazione IRCCS, mette a conoscenza e servizio la propria esperienza “a prova di pandemia”  e le scelte di adattamento alla nuova realtà causata dal  Covid-19 ad altri centri nel mondo  mediante  la pubblicazione di un articolo sulla prestigiosa rivista scientifica  Nature Medicine, Caring for patients with cancer in the Covid-19 era  di van de Haar J., Hoes LR, Coles CE et al. (16 aprile 2020).  Una rete di dati  informativi  continuamente aggiornata da condividere per mobilitare la comunità  globale di ricerca con il fine di offrire la miglior cura possibile ai pazienti, in un’ottica di apertura a scelte ponderate future.

Il consorzio CCE ha raccolto e confrontato tra i diversi centri affiliati le linee guida messe in campo per affrontare il cancro durante la pandemia da Covid-19  descrivendo poi  le misure intraprese che hanno ottenuto un consenso generale nel conservare elevati standard di cura per i pazienti oncologici mentre si è alle prese con risorse limitate.

Alcune misure per una continuità di cura oncologica durante la pandemia riguardano:

1.  Le attività cliniche

Perseguire in generale l’obiettivo di essere il più possibile senza Covid-19.  Per evitare ai pazienti il più possibile il rischio di contagio si è cercato ove possibile di fare i consulti via web o tramite telefono, rinviare gli appuntamenti non urgenti di routine e visite di follow-up o interventi e vietare l’accompagnamento  nell’ammissione in ospedale o per trattamenti di infusione o  radioterapia  perché i visitatori possono essere potenzialmente positivi da Covid-19.  I pazienti con sintomi da Covid-19 viene chiesto di seguire le linee guida nazionale su isolamento e /o  quarantena.

 Adattamento dei regimi di trattamento  di cura standard

Per ridurre le visite mediche in ospedale e le ospedalizzazioni molti centri hanno cambiato, ove possibile, i  trattamenti tramite endovena in via orale o regimi sottocutanei (ormonale …), convertito la chemioterapia citotossica in terapie meno tossiche (monoterapia) per limitare il rischio di complicanze  richiedenti  l’ammissione in ospedale o sospeso le terapie una volta che la malattia si è stabilizzata o migliorata. È cancellata la chirurgia non di urgenza, inclusa quella oncologica o sostituita con la radioterapia.

Non esistono ad ora dati sostanziali per quantificare i rischi da contagio Covid-19 associati al trattamento anticancro correlati a morbidità e mortalità. Uno studio recente riporta un’incidenza e una morbidità aumentata di Covid-19 nei pazienti oncologici (Liang W et al., Cancer patients in Sars-CoV-2 infections: a Nationwide analysis in China, Lancet Oncol,  21 (2020): 335-337) ma tali scoperte vengono altrettanto contraddette  da altri studiosi (Wang H & Zhang L., Risk of COVID-19 for patients with cancer, Lancet Oncol., 21(2020): e181 secondo i quali “COVID-19 is a highly contagious infection to which everyone, to our knowledge, is susceptible; the most important morbidity factor is exposure to an infection source”). Non si è ad oggi chiarito se l’incidenza di mortalità sia dovuta alla terapia anticancro  piuttosto che da altri fattori quali età, sesso, fragilità e co-morbidità.

Non vi sono basi scientifiche per favorire un’ipotesi piuttosto di un’altra contrastante riguardo alla raccomandazione o meno di trattamento profilattico con citochina  G-CSF in pazienti a rischio di neutropenia adottate entrambe dai centri.

Nella Tavola 1, vi è un supplemento informativo in cui il CCE  descrive, prendendo a esempio il cancro al seno, una panoramica di tutte le raccomandazioni dei Centri Cancer Core Europe per tali pazienti durante la pandemia da Covid-19  (si veda https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1038%2Fs41591-020-0874-8/MediaObjects/41591_2020_874_MOESM1_ESM.pdf). Il supplemento fornisce le informazioni relative a tipo di trattamento, modalità e misure proposte.

2. Comunicazione e assistenza psicosociale ai pazienti

Alle tante domande e preoccupazioni sul rischio di essere infettati, sulle possibili complicanze e sull’assistenza ai pazienti il CCE descrive un esempio di supporto dato dal Centro di Ricerca oncologica tedesco che mette a disposizione dei loro pazienti un servizio informativo, fornito con personale anche aggiuntivo temporaneo,  di tipo telefonico, di posta elettronica,  di chat online e riserva uno spazio per  domande e risposte sul Covid-19, campagne informative,  comunicati stampa sia sul sito  web sia sui social.

3. Presenza  di personale qualificato

Ci vuole un sistema diagnostico veloce per poter testare il contagio negli operatori sanitari perché altrimenti la forza lavoro diminuisce in un momento di crisi e di necessità.  I  falsi negativi negli asintomatici rappresentano un problema per la capacità di trasmissione virale che hanno  trasmettere il Sars-Cov-2 sia ai pazienti sia ai colleghi. I Centri raccomandano quindi  test sierologici (immunoglobulina G) per provare  l’esposizione al Covid dei contagiati (e presunta loro immunità) con ritorno al lavoro di operatori  precedentemente infettati dopo un determinato numero di giorni dopo che i  sintomi sono finiti (se ce ne sono); approccio quest’ultimo  valido per la protezione di pazienti e operatori sanitari.

4. Capacità di servizi di cura oncologica

I pazienti infetti da Covid-19 nelle unità di terapia intensiva riducono la possibilità di programmare interventi di emergenza o elettivi e dell’uso delle ICU (intensive care unit) per i pazienti no Covid, lasciando aperta la questione sui trattamenti alternativi come radioterapia e/o terapie sistemiche  per i pazienti oncologici. La priorità primaria in diversi centri CCE è stata di seguire terapie neoadiuvanti e interventi curativi laddove la sala operatoria  e/o l’unità di cura intensiva è limitata. Se le evidenze scientifiche lo confermano si può rinviare in sicurezza alcuni interventi elettivi, ad esempio un deferimento di 11 settimane per pazienti con cancro rettale dopo la radiochemioterapia.

5. Research activities

Al momento le misure sanitarie intraprese per ridurre l’epidemia da Covid-19 devono avere la priorità. Il danno alla ricerca scientifica sarà riparabile se le risorse e  le tutele sono messe in atto.

6. Strategia organizzativa in preparazione alla dimensione del fenomeno  Covid-19 suddiviso in fasi

Ad esempio i Paesi Bassi pongono nella  fase O meno del 15% il  tasso di contagiosità dei membri dello staff mentre nella fase 5 si ha un rialzo segnato da  più del 50%.

7. Preparing for the future

Fino al 2 aprile (data di stesura del testo) i Paesi impiegano due differenti approcci per contenere il Covid-19: soppressione (Cina, Corea del Sud  e recentemente la Germania) versus mitigazione (Paesi Bassi, Gran Bretagna, Spagna, Svezia e Svizzera).  Con la prima si mira a raggiungere quasi del tutto una completa soppressione (e istituire una immunità nella popolazione una volta che il vaccino sarà disponibile) mentre con le strategie di mitigazione si prefigge di mantenere l’incidenza ai massimi livelli accettabili per prevenire lo schiacciamento dei  sistemi sanitari istituendo l’immunità di popolazione con o senza un vaccino.

La prospettiva oncologica  preponderebbe per una strategia di soppressione come  la più preferibile. Sono molti ad oggi i paesi che hanno preferito la strategia di mitigazione e dai dati recenti è impossibile determinare quanto tempo sarà necessario per istituire un’immunità di gregge sufficiente. Nello specifico come il numero di asintomatici con Covid-19 è ancora maggiormente  sconosciuto, la reale incidenza di Covid-19  è anch’essa ancora non nota, e rimane aperto l’interrogativo riguardo a quanto veloce l’immunità di gregge evolve per il Sars-Cov-2.

Per ulteriori approfondimenti, vedi articolo:  van de Haar J, Hoes LR, Coles CE et al. Caring for patiens with cancer in the Covid-19 era, Nat Med (2020) <https://doi.org/10.1038/s41591-020-0874-8> ⌈17 aprile 2020⌉