Investire in modo “precoce” nella salute materno-infantile nei primi 1000 gg di vita dal concepimento Documento informativo del Ministero della Salute condiviso con le Regioni sui bisogni sanitari e sociali del bambino dal concepimento ai 2 anni di età

Sempre più la conoscenza delle evidenze scientifiche più recenti, in campo internazionale e nazionale, ci portano a considerare l’importanza dello sviluppo salutare del bambino/della bambina sin dal grembo materno da cui si preparano le basi per la sua crescita neonatale, dell’infanzia e futura. Un’informazione sui rischi e su come i genitori (o anche educatori) possono aiutarli a crescere proteggendoli e seguendo le raccomandazioni di prevenzione è importante nei primi 1000 giorni di vita, dal momento del concepimento al secondo anno di vita postnatale. Viene spiegato nel recente Documento redatto dagli esperti del Tavolo tecnico in materia di tutela e promozione della salute nei primi 1000 giorni di vita, istituito nel 2016 dal Ministero della Salute, il cui testo è stato condiviso dalle Regioni e Province Autonome: «Gli stimoli e le informazioni che giungono al feto, attraverso la madre, e poi al lattante e al bambino in questo periodo di massima plasticità, determinano: nell’immediato il corretto sviluppo di organi e tessuti, in particolare di quelli fisiologicamente più plastici e aperti al flusso informazionale proveniente dall’ambiente e in primis il cervello; nel medio/lungo termine lo stato di salute del singolo individuo e, nella misura in cui modificano l’epigenoma dei gameti, lo stato di salute delle generazioni future».

Il venire al mondo coinvolge all’inizio le relazioni affettive, emotive e una responsabilità consapevole genitoriale per poi un ampliamento con la crescita graduale delle relazioni familiari, educative e sociali con il mondo esterno per divenire un adulto in una società del presente e proiettata alle generazioni future all’interno di un mondo globale.

Il documento si intitola Investire precocemente in salute. azioni e strategie nei primi mille giorni di vita e nelle 200 pagine si possono consultare dopo la parte introduttiva, sette tappe, dal periodo preconcezionale ossia in età fertile in preparazione alla procreazione per la fase del concepimento, fino al secondo anno di vita neonatale, ciascuna delle quali comprende fattori di rischio con obiettivi per prevenirli, ridurre i loro esiti o per informare sui servizi disponibili del sistema sanitario nazionale a cui si può accedere. Presentano i diversi tipi di rischi, analizzati in 11 aree tematiche, che possono incidere sulla salute del nascituro e del neonato correlati a sua volta a differenti cause come condotte di vita con un’alimentazione e nutrizione inadeguata o stili di vita non salutari, una scarsa conoscenza sui rischi della gravidanza in tarda età, l’uso inconsapevole di farmaci inappropriati durante la gravidanza e l’allattamento al seno, l’influenza dell’inquinamento ambientale e domestico, le malattie croniche patologiche non trasmissibili, genetiche, trasmissibili e problemi psichici. Non da ultimo le competenze cognitive, socio-relazionali acquisite dal bambino dipendono molto dalla qualità della relazione genitoriale, includendo anche il ruolo del padre, e con l’ambiente che lo circonda.

Quale ruolo ha il padre? Il documento precisa chiaramente che «Non si può dimenticare infatti che il padre/partner concorre in modo essenziale alla salute del nascituro sul piano biologico, a partire dal proprio corredo genetico, dalla presenza di patologie, dall’età, fino all’adozione di stili di vita, soprattutto relativamente all’uso di alcol, fumo e all’obesità, tutti fattori che incidono sulla fertilità e sulla salute al momento del concepimento». Ma non si esaurisce a quel momento, il cui valore di contributo relazionale del padre sia nella relazione diretta con la partner sia in quella con il figlio, sia con la diade madre- bambino ha una costruzione complessa e dinamica di nuovi equilibri in continua evoluzione durante la gravidanza al momento della nascita e nelle successive fasi dello sviluppo, chiarisce ulteriormente il documento. La depressione perinatale del padre, circa tra il 5 e il 10%, è causa di ricadute su quella materna, sul bambino, con una minore presenza in qualità che può creare problemi nello sviluppo affettivo e nelle performance cognitive, spiega ancora il testo.

L’orientamento delle sette tappe, articolate in periodo preconcezionale, primo trimestre di gravidanza, secondo e terzo trimestre di gravidanza, travaglio/parto/nascita, primo mese di vita, primo anno di vita e infine secondo anno di vita, riassunte in tabelle e spiegate in ciascun capitolo dedicato, è rivolto ai genitori, estendendo la conoscenza dell’importanza della salute sin dalla giovane età per poter, sulla base dell’informazione ricevuta dagli operatori sanitari, destinatari anch’essi del testo, di compiere scelte consapevoli di vita per se e per il nascituro. Un testo che, per il fatto della sua fruibilità aperta a tutta la popolazione aiuta con la semplice lettura ad addentrare nel meraviglioso mondo del nascere con la consapevolezza dei comportamenti e stili di vita responsabili da adottare e dei servizi disponibili per le necessità.

Segue una seconda parte dedicata alle politiche sanitarie con i fini prefissati e le sfide per poter andare incontro ai bisogni di sensibilizzazione della popolazione e di servizi indicati nella prima parte del documento, come migliorare i servizi materno-infantile, aiutare lo sviluppo dei bambini in termini di salute e di crescita pedagogica con particolare approccio a loro e alle famiglie più vulnerabili nel contesto sociale, lavorativo, territoriale dei servizi.

Una terza parte conclusiva dà spazio alle gravidanze a rischio in cui il livello di complicanze per la mamma e o per il feto è maggiore rispetto a quello esistente tra la popolazione generale delle gestanti, causate da condizioni cliniche preesistenti o insorte durante la gravidanza come obesità, epilessia, emoglobinopatie, patologie cardiovascolari, renali e urologiche, respiratorie croniche, ipertensione arteriosa, autoimmuni, neurologiche e disturbi psichiatrici o infettive che si trasmettono al feto o da fattori negativi come la poliabortività, fibromi voluminosi, pregresso parto pretermine, precedente morte endouterina e neonatale. Queste possono manifestare una minaccia di aborto, diabete gestionale, patologie infettive, ipertensione arteriosa, placenta previa. Ai neonati prematuri, per l’80% tra la 32ma e la 37ma settimana di gestazione, è associata in alcuni casi una gravidanza a rischio – gemellare – o patologie della gravidanza che mettono a rischio la vita del feto o della madre medesima come ad esempio il diabete, le infezioni vaginali (streptococco); in altri casi sono correlati uno scarso accrescimento intrauterino o malformazioni congenite da operare; o ancora motivi non prevedibili come la rottura prematura delle membrane amniocoriali. Le complicanze di una maturazione tardiva degli organi e dell’apparato del feto sono presenti sia in che fuori utero.
Sulla procreazione medicalmente assistita sono riportati alcuni studi che presentano delle criticità come le complicanze ostetriche, diabete gestionale, distacco intempestivo della placenta, taglio cesareo, gestosi e ipertensione gestionale, come le gravidanze gemellari e trigemine che per la maggior parte esitano in prematurità, minor peso alla nascita e morte perinatale. Il documento afferma inizialmente che si è «ipotizzato che le condizioni in vitro a cui sono esposti gameti ed embrioni possano avere influenze negative sulla salute del concepito» e conclude affermando che i dati presenti in letteratura sono ancora preliminari ed in continuo aggiornamento. Sono necessari ulteriori studi di confronto tra la popolazione generale e quella infertile per valutare se le gravidanze da PMA siano effettivamente più rischiose per la salute del nascituro e quali siano i fattori di rischio principali».

Il documento realizzato nasce dalla volontà di attuare con gli altri Paesi e in sintonia con i pareri di esperti a livello internazionale la Dichiarazione di Minsk dell’Oms per L’Europa (2015) e gli obiettivi del Nurturing Care for Early childhood development: a global framework for action (2018), documento redatto da Oms in collaborazione con Unicef e Banca Mondiale.

Ad esempio nella prima tappa del periodo preconcezionale, che è un concetto nuovo a cui la sanità pone attenzione sulla base delle recenti evidenze che definisce “robuste”, viene indicato sul fronte alimentare e nutritivo come un’alimentazione variegata ed equilibrata, ricca di frutta e verdura fresca (5 porzioni al giorno) di pesce 2-3 volte a settimana, e povera di grassi, zuccheri siano importanti per evitare possibili esiti di ridotta fertilità, diabete gestazionale, ipertensione, preeclampia e per il nascituro di prematurità, basso peso alla nascita, piccolo per l’età gestazionale (SGA); e anche che l’assunzione di 0,4 mg al giorno di acido folico per la donna da quando la coppia è aperta alla procreazione fino alla fine del terzo mese di gravidanza, l’apporto di iodio adeguato con l’uso di sale iodato, l’evitare alimenti contenenti metilmercurio e quantità eccessive di vitamina A e l’apporto di proteine, vitamine e oligoelementi in caso di alimentazione vegetariana possano comportare il rischio di malformazioni (difetti del tubo neurale, cardiopatie congenite, labio+palatoschisi, tumori infantili, alterazioni del neurosviluppo fetale, ipotiroidismo/cretinismo, gozzo materno e fetale, mortalità perinatale, aborto spontaneo. O come ancora alcuni farmaci in gravidanza possano comportare un effetto sullo sviluppo dell’embrione e del feto.

Può essere certamente utile per i giovani e la popolazione in età fertile apprendere degli effetti negativi delle bevande alcoliche sulla salute propria, riproduttiva e del nascituro – ridotta fertilità femminile e maschile, aborto spontaneo, danni neurologici, deficit neuromotori, disturbi cognitivi e comportamentali, ridotto volume spermatico nei figli – e quindi astenersi da esse in vista della gravidanza e sapendo che l’operatore sanitario oltre a dare tali informazioni promuove e monitora l’astensione attraverso sessioni di counselling o inviando presso centri specialistici soprattutto in vista di una gravidanza.

Così anche per l’uso di sostanze stupefacenti cui i giovani e chi in età fertile ne fa uso può partecipare a gruppi di sostegno o aderire a interventi specializzati quando necessario, per evitare di incorrere il rischio per il bambino di nascere prematuro, basso peso alla nascita, disabile, affetto da sindrome da astinenza neonatale.

In vista di una gravidanza vedere come è la funzione tiroidea è un altro passo importante per pianificarla e monitorarne la disfunzione nelle donne in età fertile in ambienti specialistici per evitare ad esempio di andare incontro ad un possibile rischio di anemia, distacco di placenta, di emorragia post-partum, ridotta fertilità, alterato sviluppo cognitivo nel caso di ipotiroidismo, o quello di basso peso alla nascita, tachicardia fetale, età ossea avanzata, ridotta crescita intrauterina, disturbi del comportamento, pre-eclampia, insufficienza cardiaca materna nel caso opposto di ipertiroidismo.

I giovani possono acquisire dalla lettura la consapevolezza delle modalità di trasmissione e di prevenzione infezione sessualmente trasmissibili (Hiv, HPV, Sifilide, Chlamydia) che può essere consegnata insieme alla educazione sessuale anche nelle scuole con il coinvolgimento e l’impegno degli operatori sanitari.

Il periodo preconcezionale non tralascia nel documento neppure i comportamenti per gli uomini in età fertile che anch’essi devono riguardarsi negli stili di vita e di salute per evitare effetti di ridotta fertilità, di esiti avversi nella riproduzione dovuta agli effetti del fumo. E tra le problematiche sociali e domestiche appare la violenza domestica in cui si invita a richiedere una consulenza in caso di problemi di coppia e se necessita ai servizi della rete antiviolenza territoriale o ai professionisti della salute, associazioni o telefoni verdi, forze dell’ordine per percorrere un cammino che aiuti ad uscirne con una presa in carico di tutto il nucleo familiare: sono note le conseguenze fisiche, sessuali, psicologiche e comportamentali che possono verificarsi nel breve o nel lungo periodo.

Con tale documento di valore culturale e scientifico il Ministero della Salute e le Regioni si sono impegnati nell’incontro della conferenza stato regioni tenutasi il 20 febbraio a rendere permanente tale Tavolo tecnico in materia di tutela e promozione della salute nei primi 1000 giorni di vita del Ministero della Salute: dal concepimento ai due anni di età, costituendolo entro i 180 giorni dalla data.