Dal Ministero della Salute linee guida Covid-19 per la Salute Mentale e servizi di neuropsichiatria infantile

È «Un impegno di carattere etico, oltre che una responsabilità di sanità pubblica mantenere la funzionalità della rete dei servizi territoriali, soprattutto quelli rivolti alle persone più fragili (persone con sofferenza psichica, con disabilità, con malattie a decorso protratto)», affermano le Direzioni Generali della Prevenzione sanitaria (Claudio D’Amario)  e della  Programmazione sanitaria (Andrea Urbani)  del Ministero della Salute nella circolare del 23 aprile  con cui presentano indicazioni pratiche per i dipartimenti di Salute mentale e i servizi di Neuropsichiatria infantile dell’infanzia e dell’adolescenza in questo periodo di emergenza da Covid-19.

In un sistema di cura modificato dall’emergenza sanitaria pandemica i direttori  forniscono alcune linee guida, come da raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Salute (Oms),  per poter offrire il più possibile un livello di assistenza elevato. Sono 900 mila gli adulti e 500 mila i minori attualmente in Italia in  carico assistenziale.

Esse ruotano attorno a 5 punti di rilevanza per un buon funzionamento dei servizi: 1.   definizione di un piano di risposta dei Servizi e delle singole strutture all’emergenza, da aggiornare alla luce dei cambiamenti epidemici; 2. un’adeguata e costante formazione e addestramento del personale sull’evolvere dell’epidemia e sull’applicazione delle misure adottate; 3.  comunicazione ad operatori, utenti, familiari e altri stakeholders delle misure adottate e delle motivazioni; 4. attività di sostegno psicologico e pratico agli operatori sanitari impegnati in prima linea nei reparti internistici/infettivologici Covid; 5.  disponibilità degli strumenti necessari all’applicazione delle misure adottate come i dpi per operatori e utenti, locali per isolamento etc.

Tra i sintomi più gravi legati all’infezione dovuti alla Sars-CoV-2 vi è la polmonite, la sindrome respiratoria acuta grave. Le persone affette da disagi psichici vanno tutelate perché sono più a rischio nel contrarre tali forme di infezioni più gravi  sia perché le malattie respiratorie sono in loro spesso frequenti, una causa principale è  l’elevato tasso di tabagismo, sia perché alcuni di loro, il 15%, viene ricoverato per  periodi medio-lunghi presso strutture ospedaliere e residenziali.  Inoltre potrebbero vivere questo periodo  con un stress maggiore rispetto alla popolazione in generale peggiorando la loro condizione di salute mentale.

Seppure  mostrano di contagiarsi e ammalarsi da Covid-19 di meno rispetto agli adulti non vi è alcuna evidenza che i bambini  non possano fungere da vettori, in particolare asintomatici. Inoltre nello svolgimento delle diverse attività – psicomotorie, neuromotorie, logopedica  etc… –   la gestione della distanza di sicurezza si complica con loro  così come  la situazione diventa ancora più difficile  quando vengono a mancare in modo temporaneo o permanente un caregiver o un operatore di  riferimento.

Servizi di psichiatria adulti

1. CSM e ambulatori 

La riprogrammazione delle attività delle strutture territoriali mantiene la continuità terapeutica mediante contatti telefonici, videochiamate e altre modalità telematiche ma gli interventi sono garantiti  per i casi urgenti  e le visite  non rinviabili. Le aziende sanitarie devono attivare  videoconferenze mentre le attività di gruppo, le riunioni di équipe e tutte le attività con presenza di più operatori  rimangono  sospese e riorganizzate con altre modalità consentite.

Le istruzioni operative delineate  riguardano:

– attività in remoto (la comunicazione del giorno e dell’ora dell’appuntamento da rispettare rigorosamente onde evitare di sostare a lungo in sala d’attesa utilizzando mascherina chirurgica e  disinfettante posti all’ingresso; il mantenimento di contatto con i pazienti in carico in fase di sufficiente compenso clinico mediante l’utilizzo di strumenti telematici e il riporto in cartella clinica di tutte le prestazioni compreso quelle telefoniche; l’effettuazione regolare di somministrazioni programmate di farmaci in quanto  il loro rinvio comprometterebbe la  salute dei pazienti etc.).

– presenza del paziente  e/o dei familiari nella struttura:

l’attività in presenza richiede la scrupolosa osservanza di norme di igiene e profilassi da parte degli operatori sanitari: dall’indossare mascherine chirurgiche anche se non in rapporto diretto con i pazienti al distanziamento dal lavaggio delle mani prima e dopo ogni attività all’uso di guanti e/o altri presidi per la consegna, le somministrazioni via orale o endovenosa o intramuscolare di farmaci al divieto di uso di telefoni fissi se non in viva voce o ad uso esclusivo di un solo operatore alla rimozione di giornali e riviste nelle aree comuni;

individuazione di percorsi di accesso a partire da una zona Filtro con un triage per sintomi COVID-19 da effettuare nel paziente e nei conviventi verso le aree di attesa con il mantenimento della distanza fisica; all’ingresso nel CSM le persone che accedono al servizio devono indossare le mascherine chirurgiche e mantenere il distanziamento mentre gli accompagnatori potranno stare loro accanto solo se si tratta di persone non autosufficienti. Nel caso di contatto certo con un caso Covid-19 la visita psichiatrica sarà accompagnata dalla necessaria informazione sull’isolamento fiduciario e dall’attivazione dell’autorità sanitaria locale competente sul territorio (Servizio Igiene Sanità Pubblica SISP per i passaggi successivi. E nel caso di febbre o sintomi da Covid-19 viene contattato il SISP e il medico di MG per attivare approfondimenti diagnostici e l’isolamento mentre la valutazione psichiatrica e il monitoraggio vengono garantiti mediante via telefonica o videochiamata se non sono urgenti tali da essere reindirizzate al Pronto Soccorso. 

– visite domiciliari  (solo nei casi urgenti e non rinviabili che non possono essere gestiti  con modalità telematica; preventivamente alla visita a domicilio o in altro luogo gli operatori devono  valutare il rischio di esposizione informandosi sullo stato del paziente e nel caso di febbre e/o sintomi Covid-19 si rimanda la visita mantenendo un contatto telefonico; durante la visita domiciliare tutti pazienti, familiari e operatori devono usare la mascherina chirurgica o il mantenimento della distanza sociale di un metro e per la somministrazione di farmaci oltre alla mascherina sono richiesti guanti monouso e un camice ordinario o monouso; se il paziente ha sintomi respiratori o elementi che possono indurre a pensare al rischio di contagio da Covid-19 si devono indossare DPI quali guanti, monouso, mascherina filtrante FFP2/3, occhiali e camici monouso etc.)

– visite urgenti territoriali (similmente alle procedure degli operatori delle emergenze come 112 o DEA,  per  gli Accertamenti e TSO (Trattamenti sanitari obbligatori) per i quali si assistono persone sconosciute e non collaborative  gli operatori devono essere dotati di: massimo livello di DPI; mantenimento della distanza di sicurezza possibile lasciando che un solo operatore, di solito il medico, si avvicini all’assistito; areare la stanza se si opera in un ambiente chiuso etc.)

2. Centro diurno

Si  riducono le attività delle strutture semiresidenziali limitando il numero di presenza contemporanee di persone riservandole ai pazienti che hanno bisogno inderogabile di supporto diurno. Con ciascun paziente viene definito un programma alternativo dai colloqui individuali programmati presso il CSM di persona o telefonici o in videochiamata.

Le istruzioni operative riguardano in particolare la continuità terapeutica e riabilitativa mediante contatti telefonici o videochiamate e il potenziamento dei servizi e degli operatori delegati alle attività di videochiamate individuali e di gruppo.

3. Strutture residenziali psichiatriche e REMS

Evitare con ogni strategia possibile la diffusione del virus nelle strutture residenziali, elaborare protocolli in risposta alle persone che possono essere contagiate e garantire il mantenimento delle attività riabilitativo-terapeutiche e delle relazioni sociali degli utenti.

Le istruzioni operative riguardano, tra i diversi punti:
– la riduzione della presenza degli ospiti/pazienti in modo quantitativamente significativo quando la numerosità dei residenti non permetta di osservare il dovuto distanziamento fisico, con dimissioni temporanee in accordo con il paziente e la famiglia e limitando la permanenza ai soli pazienti dal compenso clinico scarso e/o senza possibilità di adeguata accoglienza/supporto al domicilio da parte dei familiari. L’ingresso di nuovi pazienti va limitato o limitato ai casi di marcata gravità e/o non rinviabili ad esempio se provenienti dal SPDC per un periodo di post-acuzie. Garantire la continuità terapeutica con modalità in remoto per i pazienti dimessi temporaneamente;

– durante i pasti va mantenuto il distanziamento organizzandosi a più turni e con posate, bicchieri e piatti monouso oppure applicare procedure di igienizzazione  se si fa uso di oggetti riutilizzabili;

– i visitatori possono accedervi solo nei casi di necessità inderogabile, con mascherine chirurgiche che portano con sé, uno alla volta dopo che si sia accertata l’assenza di sintomatologia e o il contatto con persone positive al tampone, detergendo le mani prima dell’incontro e mantenendo la distanza di sicurezza;

– porre una sorveglianza sanitaria giornaliera dei pazienti residenti mediante rilevazione della temperatura corporea – una volta al giorno – e della presenza di sintomi Covid-19 – tosse, mal di gola, congiuntivite, anosmia, ageusia e altro – tracciandoli sulla cartella infermieristica;

– per le nuove ammissioni: valutazione dei pazienti dal pdv infettivologico mediante un tampone prima dell’ingresso  altrimenti isolamento precauzionale per 14 giorni e il soggetto porterà la mascherina chirurgica e avrà contatti solo con gli operatori con indosso mascherina chirurgica e guanti. Si posticipa l’ingresso se il paziente presenta febbre e/o sintomi respiratori, il tampone risulta positivo, se oltre alla guarigione clinica non ha almeno due tamponi negativi, se ha avuto contatti stretti con persona positiva negli ultimi 14 gg.

Se il paziente è già residente e sintomatico ma non ancora sottoposto al tampone deve usare la mascherina chirurgica, essere in isolamento in camera singola con bagno riservato e separato dagli altri anche per i pasti e l’assunzione di terapie mentre gli operatori che interagiscono con lui devono indossare DPI come guanti monouso, mascherina chirurgica e camici monouso. Si avvisa il medico della struttura e attivano le procedure al SISP  per i casi sospetti e l’effettuazione del tampone faringeo.

Se il paziente è COVID-19  asintomatico o paucisintomatico con quadro clinico che non necessita la ospedalizzazione ma  la dimissione al domicilio o in altra struttura dedicata non gli è possibile deve stare in isolamento in camera singola e indossare guanti monouso e mascherina chirurgica quando interviene con gli operatori. Si devono eseguire tutte le indicazioni per l’isolamento dei soggetti Covid-19 riguardo a pasti, biancheria, igienizzazione etc.  Per le  persone che sono entrate in contatto con lui – altri pazienti o personale – vi è l’osservanza di isolamento per 14 gg e sottoporsi al tampone se sintomatiche. Se il tampone è negativo il personale può rientrare al lavoro con DPI e osservare le misure igienico-sanitarie. Il peggioramento della sintomatologia Covid-19 comporta la chiamata al servizio di trasporto sanitario e trasferimento del paziente in Pronto soccorso.

4. Servizi psichiatrici di diagnosi e cura

I ricoveri ospedalieri in SPDC vanno limitati ai soli casi urgenti e non rinviabili e ai TSO.  Il ricovero dei  pazienti con disturbi psichiatrici attivi e sintomi da Covid-19 avviene presso camere dedicate nei reparti internistici/infettivologici Covid-19 con presenza di équipe psichiatrica che monitorizzi ogni giorno il quadro psicopatologico. Altre soluzioni organizzative per il ricovero potranno essere assunte dalle amministrazioni regionali in base all’andamento epidemiologico.

Tra le istruzioni operative:

– Uso di maschere FFP2/3, camice monouso/grembiule monouso, guanti monouso, occhiali di protezione/visiera presso degenza ospedaliera o in Pronto Soccorso nell’approcciare un paziente in stato di agitazione e/o con comportamenti aggressivi. Si deve mettere però in atto tutte le strategie possibili per rassicurare il paziente perché tali dispositivi possono far accrescere il loro stato di ansia.

–  sono distinte le indicazioni per i pazienti con disturbo psichiatrico acuto tale da richiedere un ricovero e risultano al tempo stesso confermati con Covid-19 da  quelli con disturbo psichiatrico in condizioni di relativa stabilità che presentano sintomi clinici Covid-19 per i quali  le indicazioni sono le stesse per il trattamento Covid-19 della popolazione in generale prevedendo nel caso di  ricovero presso  reparti internistici – infettivologici Covid-19 specifici; i primi sono anche  distinti dai pazienti che per la prima volta presentano  un quadro psichiatrico a carattere di delirium durante la degenza in reparto internistico-infettivologico Covid-19 che verranno gestiti nello stesso reparto con la consulenza psichiatrica.

Sono previste misure di prevenzione e precauzione anti-contagio da Covid-19 per pazienti ricoverati sintomatici ma non ancora sottoposti a tampone;  asintomatici o paucisintomatici senza indicazioni per il ricovero in area internistica/infettivologica Covid19 ma con scompenso psichiatrico acuto e in assenza di strutture specifiche alternative per i quali la degenza può avvenire in SPDC solo se è possibile un totale isolamento del paziente in camera dedicata con ossigeno e bagno separato senza contatto con gli altri pazienti; e infine per pazienti con Covid-19 sintomatico le cui condizioni di salute si aggravano tanto da ricoverarlo in area internistica-infettivologica Convid-19 con personale flessibile garantito dalle UO di Psichiatria (psichiatra ed infermieri).

Servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e di riabilitazione dell’età evolutiva

La filiera della presa in carico va mantenuta con diverse modalità, tra attività ambulatoriale territoriale, attività ospedaliera, semiresidenziale e residenziale e il coordinamento e l’integrazione degli interventi con il paziente e la sua famiglia.
Si richiede la predisposizione di un piano organizzativo di emergenza che consideri in particolar modo la formazione adeguata degli operatori sull’emergenza in corso, sulle misure igienico-sanitarie da adottare, sul corretto uso di DPI e sulla psicoeducazione ad utenti e familiari e la garanzia delle relazioni coordinate fra i diversi livelli e funzioni con attenzione al possibile progressivo incremento dei contagi.

Alcuni punti di presentazione delle istruzioni operative:

1. Attività ambulatoriali territoriali

smartworking e telemedicina nei servizi di NPIA e riabilitazione dell’età evolutiva (in particolare la ridefinizione del Piano di Trattamento Individualizzato;
l’individuazione degli strumenti di comunicazione disponibili per ciascuna famiglia;
una check- list semistrutturata di informazioni da esplorare nel corso dei colloqui e/o degli interventi riabilitativi/terapeutici per ridefinire la tipologia e calendarizzazione dei supporti necessari considerando il cambiamento emotivo e psichico cui vanno incontro tutte le persone durante prolungate situazioni di stress e di costrizione, ricalibrando gli interventi spesso e con condivisione;
una particolare attenzione alle situazioni di isolamento in casa e le limitazioni di movimentopossono essere maggiormente critici dal punto di vista clinico – persone con autismo  o con ADHD, adolescenti con disturbi psichiatrici gravi, adolescenti migranti con disturbi NPIA e in particolare minori stranieri non accompagnati, bambini o ragazzi con disturbi motori);
l’identificazione di brevi uscite  nelle vicinanze dell’abitazione da valutare per prevenire o gestire situazioni di crisi (es. alcuni pazienti con ASD o disturbi psichiatrici);
consegnare alle  famiglie, agli insegnanti e agli altri operatori materiali di supporto informativo per poter rendere più leggero il carico dalle indicazioni per strutturare la giornata a casa a strategie per la riduzione dello stress a testi o storie anche tradotti in simboli o in lingua madre a strategie per affrontare la maturità  etc.;
dare informazioni utili su come poter contattare gli operatori di  riferimento in caso di bisogno e sulle modalità di accesso per eventuali urgenze etc.

2. Attività semiresidenziali terapeutiche

Devono essere riorganizzate con modalità che garantiscano intensità di cura preferibilmente in remoto. I percorsi ospedale-territorio per le emergenze – urgenze psichiatriche vanno mantenuti.

3. Attività residenziali terapeutiche

Richiedono una necessaria e rilevante ridefinizione nel suo complesso i contesti residenziali terapeutici riguardo alle strategie di prevenzione e controllo dell’epidemia da Sars-CoV-2 perché un eventuale contagio può compromettere la salute mentale degli ospiti oltre che un rilevante impatto epidemiologico.

Le istruzioni operative riguardano 1.  strategie di prevenzione e controllo dell’epidemia da virus Sars-Cov-2, tra i diversi punti,  i fornitori o altri soggetti autorizzati possono entrare solo uno alla volta con mascherina chirurgica addosso rimanendo all’ingresso della struttura, dopo accertamento da parte degli operatori dell’assenza di sintomatologia e/di contatto con persone Covid-19, ed effettuare la detersione delle mani e mantenere la distanza di sicurezza; il divieto di ingresso a nuovi pazienti o limitarne solo ai casi non procastinabili come il caso di pazienti provenienti da reparti ospedalieri per un periodo di post-acuzie o pazienti non rinviabili su decreto del Tribunale per i Minorenni); preparazione della struttura alla gestione dei casi Covid-19 sospetti o confermati (es. programmare l’approvvigionamento dei DPI e altri dispositivi necessari comunicando al responsabile Covid-19 nei casi di difficoltà nel reperirli; preparare i ragazzi ai diversi possibile scenari che si potrebbero presentare e condividere con loro strategie e soluzioni, tra cui isolamento e separazione in altra struttura di sé o un convivente/amico); gestione caso sospetto o confermato Covid-19 (ogni soggetto sintomatico deve essere gestito come caso Covid-19 anche in presenza di tampone negativo nelle fasi iniziali). 2. Riorganizzazione delle attività terapeutico abilitative: ad esempio, la ridefinizione del Piano terapeutico-riabilitativo individualizzato, la programmazione e strutturazione delle attività terapeutiche, il coinvolgimento attivo dei ragazzi nella riorganizzazione per stabilire insieme strategie condivise e sostenibili per la gestione quotidiana e sviluppare consapevolezza e capacità di autotutela e tutela degli altri, promozione dei contatti a distanza dei ragazzi con i familiari, contatti frequenti del direttore sanitario o del Coordinatore della struttura con i familiari degli ospiti mediante gli ausili comunicativi da skype a WhatsApp etc…

4. Attività specialistiche ospedaliere

Si raccomanda tra le diverse istruzioni operative,  di concentrare alcune attività in poche strutture e identificare modalità per garantire alle altre un adeguato supporto da remoto come la possibilità di eseguire refertazioni EEG o altri esami strumentali in telemedicina evitando lo spostamento dei pazienti e familiari e di far valere, con le opportune modifiche quanto indicato nella parte ambulatoriale territoriale per le visite day service o day hospital. Per la degenza  sono mantenute solo le attività urgenti o non procastinabili in ambito neurologico che psichiatrico, le famiglie dei pazienti in lista di attesa devono essere contattate da un operatore sanitario di riferimento per verificare il rinvio  del ricovero, si deve mantenere una disponibilità di posti letti per ricoveri non rinviabili – urgenti e indifferibili – per pazienti non Covid-19 con malattie sia neurologiche che psichiatriche. Non si devono interrompere le somministrazioni di terapie speciali cercando di rimandarle secondo la discrezione clinica. Per i pazienti reclutati nei trial si devono seguire le indicazioni reperibili sul sito dell’AIFA: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/871583/Comunicato_gestione_studi_clinici_in_emergenza_COVID-19_12.03.2020.pdf/9b3296a7-9935-f1c0-9489-0bfc87653bad e di EMA https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-10/guidanceclinicaltrials_covid19_en.pdf

 Per ulteriori approfondimenti: Circolare del Ministero della Salute Indicazioni emergenziali per le attività assistenziali e le misure di prevenzione e controllo nei Dipartimenti di Salute Mentale e nei Servizi di Neuropsichiatria Infantile dell’Infanzia e dell’Adolescenza su  www.salute.gov.it, circolare del 23 aprile 2020.