Dal Ministero della salute: aggiornamento della gestione domiciliare pazienti adulti e dell’infanzia con Covid-19

Una nuova circolare del Ministero della Salute sulle cure domiciliari dei pazienti affetti da Covid-19 in modo lieve informa i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta di un aggiornamento delle raccomandazioni, sulla base, come tiene a precisare, delle conoscenze disponibili oggi. L’ultima circolare risaliva al 26 aprile 2021.

Quali sono i sintomi perché la malattia sia in forma “lieve”?

I pazienti manifestano la malattia Covid-19 con sintomi lievi-moderati come febbre (> 37.5°), malessere, tosse, faringodinia, congestione nasale, mialgie, diarrea, anosmia, disgeusia, in assenza di dispnea, disidratazione, alterazione dello stato di coscienza.

Come curare?

Se viene valutato vi sia il rischio che la malattia possa evolvere in forma severa viene raccomandata una terapia precoce con anticorpi monoclonali o con i farmaci antivirali orali o per via endovenosa.

Per la diagnosi del torace può essere utilizzata anche l’ecografia che può essere fatta al domicilio del paziente da personale adeguatamente formato.

Quali raccomandazioni di gestione clinica per i soggetti asintomatici o paucisintomatici?

• costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente, inclusa la misurazione periodica della saturazione dell’ossigeno tramite pulsossimetria. Si raccomanda come valore di soglia di sicurezza il 92% di saturazione dell’ossigeno (Sp02) in aria ambiente. Viene spiegato che valori di saturazione superiori a questo limite hanno una bassa probabilità di associarsi a un quadro di polmonite interstiziale grave;
• in presenza di sintomi i trattamenti riguardano paracetamolo o farmaci antiinfiammatori non steroidei – Fans in caso di febbre o dolori articolari o muscolari a meno che non vi sia una chiara controindicazione. Questi farmaci hanno meccanismi diversi, e alle dosi correttamente impiegate, il primo non ha proprietà antiinfiammatorie ma ha un effetto antipiretico e analgesico. Possono essere usati altri farmaci sintomatici su giudizio clinico;
• appropriati idratazione e nutrizione soprattutto nelle persone anziane. Per il rischio di aumentare la sarcopenia la persona che è immobilizzata va garantito un appropriato apporto proteico;
• assicurarsi il movimento anche se limitato dall’ambiente perché aiuta a prevenire l’immobilizzazione;
• raccomandare di preferire se possibile la posizione prona per il riposo;
• nei pazienti che presentano il rischio di un peggioramento della malattia va valutata la possibilità di trattare in modo precoce con anticorpi monoclonali o farmaci antivirali (nirmatrelvir/ritonavir, remdesevir, molnupiravir) da parte delle strutture abilitate alla prescrizione;
• i pazienti che sono in trattamento immunosoppressivo cronico a seguito di un trapianto di organo solido piuttosto che malattie a patogenesi immunomediata potranno proseguire il trattamento farmacologico in corso salvo diversa indicazione dallo specialista curante;
• far uso dei corticosteoidi solo nei soggetti con malattia Covid-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno. Nei pazienti a domicilio tali farmaci possono essere somministrati solo in quelli che presentano fattori di rischio per un peggioramento della malattia in forma severa o un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richiedono ossigenoterapia quando non è possibile il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere. Invece l’uso della terapia precoce è risultata inutile e dannosa;
• le eparine a basso peso molecolare sono indicate solo nei soggetti con ridotta mobilità per prevenire il tromboembolismo venoso in assenza di contraindicazioni;
• non vanno usati antibiotici, da soli o associati, nei pazienti con la sola infezione virale da Sars-CoV-2 perché un utilizzo ingiustificato può compromettere la risposta a terapie antibiotiche future a seguito dell’insorgenza di resistenze batteriche. Possono essere impiegati quando l’infezione batterica è dimostrata da un esame microbiologico o nei casi di un sospetto fondato di una sovrapposizione batterica;
• la idrossiclorochina non va usata in quanto non ha ricevuto conferme di efficacia negli studi clinici condotti
• non somministrare farmaci mediante aerosol se in isolamento con altri conviventi per il rischio di diffusione del virus nell’ambiente
• le terapie croniche in atto per altre patologie vanno mantenute (antiipertensive, ipolipemizzanti, ipoglicemizzanti, anticoagulanti o antiaggreganti) perché aggraverebbero le condizioni;
• evitare l’uso di bezodiazepine, soprattutto ad alto dosaggio per i possibili rischi di depressione respiratoria.

Inoltre il gruppo di lavoro del Ministero della Salute non raccomanda supplementi vitaminici e integratori alimentari come vitamina D, lattoferrina, quercitina in quanto non esistono evidenze di efficacia per questa indicazione.

Quali farmaci indicati nelle linee di indirizzo dall’Agenzia italiana del Farmaco AIFA?

L’Aifa pubblica sul sito le raccomandazioni aggiornate per la gestione domiciliare di Covid-19. La circolare presenta una panoramica generale delle indicazioni dell’Aifa.

Tra queste, la terapia con anticorpi monoclonali o antivirali. Può essere somministrata a pazienti con Covid-19 lieve – moderato che non hanno bisogno di essere ospedalizzati e non in ossigenoterapia che presentano fattori di rischio per lo sviluppo di Covid-19 grave. Va somministrata possibilmente entro le 72 ore dall’esordio dei sintomi e comunque non oltre i 7 giorni, perché sia efficace. Quale paziente trattare dipende dalla valutazione del medico di famiglia o del pediatria di libera scelta o dai medici delle Usca o in generale dai medici entrati in contatto con tale tipo di pazienti. Celermente va fatto il contatto con i centri abilitati alla prescrizione e alla somministrazione e dispensazione di tali farmaci identificati dalle Regioni. C’è un registro di monitoraggio Aifa per questi tipi di farmaci.

Il trattamento oltre i 7 giorni dall’esordio dei sintomi può essere previsto solo in soggetti ospedalizzati non per Covid-19 con immunodeficienza e che presentano sierologia per Sars-CoV-2 negativa e prolungata positività al tampone molecolare.

Gli anticorpi monoclonali anti covid-19 costituiscono la base per tre tipi di trattamenti: associazione asirivimab/imdevibam e l’anticorpo sotrovimab autorizzati da Aifa, l’associazione bamlanivimab/etesevimab resa disponibile in Italia di recente.

Viene raccomandato nei contesti assistenziali in cui si possa gestire con prontezza eventuali reazioni avverse come lo shock anafilattico e un buon coordinamento tra i medici di medicina generale, i centri abilitati e la rete dei servizi territoriali.

La loro efficacia diminuisce nei pazienti che presentano anticorpi anti Sars-CoV-2 o per alcune varianti virali. Gli anticorpi anti SarsCoV-2 in Italia hanno una attività antivirale adeguata nei confronti delle varianti alfa e delta. Riguardo a omicron la terapia con sotrovimab sembra mantenere un’adeguata efficacia a differenza delle altre due combinazioni.

Tre antivirali sono stati resi di recente disponibili, remdesivir, nirmatrelvir/ritonavir e molnupiravir, per il trattamento di pazienti adulti con Covid-19 di lieve-moderata entità che non necessitano di ossigenoterapia supplementare, non ospedalizzati e presentano almeno uno fra questi fattori di rischio di aggravamento severo della patologia: patologia oncologica/oncoematologica in fase attiva, insufficienza renale cronica, broncopneumopatia severa, immunodeficienza primitiva o acquisita, obesità, malattia cardiovascolare grave, diabete mellito non compensato.

Quali indicazioni per i pazienti pediatrici?

La maggior parte nella fascia di età dai 0 ai 18 anni la patologia da Covid-19 si è manifestata in assenza si sintomi o con quadri clinici lievi o di moderata entità (sintomatica o paucisintomatica).

Sono stati circa 1000 ricoverati in terapia intensiva in Italia e, aggiunge la circolare, il loro numero è aumentato nelle ultime settimane. I ricoveri in terapia intensiva sono stati per lo più con diagnosi di sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini fino a prima dell’accesso vaccinale dai dodicenni e quasi tutti con guarigione. Da quando è iniziata la campagna vaccinale in età pediatria ed evolutiva, dai 5 anni in poi i casi gravi e/o bisognosi di cure intensive hanno riguardato, come afferma la circolare, pazienti non vaccinati e non vaccinabili quelli sotto i 12 anni e soprattutto quelli di età inferiore ai 5 anni.

Quali sintomi hanno avuto? febbre, tosse, faringodinia, rinite con congestione nasale, cefalea – nei più grandi – vomito e diarrea. Sono stati per loro meno frequenti i sintomi manifestatisi negli adulti come l’astenia, il dolore toracico e la dispnea. Nella fascia di età maggiore, adolescenziale e preadolescenziale i sintomi si sono manifestati simili a quelli dell’adulto con alterazioni ad esempio del gusto e dell’olfatto.

Viene raccomandata la somministrazione di farmaci solo se presentano sintomi simil-influenzali in caso di necessità come febbre superiore ai 38,5°, mal di gola, cefalea, dolori articolari etc su indicazione del medico o pediatra curante della terapia sintomatica con Paracetamolo o ibuprofene nelle dosi raccomandate e un contatto quotidiano telefonico o teleconsulto.

Sono invece da considerare fattori di rischio e necessità di ospedalizzazione:

• l’età inferiore a un anno
• trapianto di organo solido
• trapianto di cellule staminali emopoietiche nei 12 mesi precedenti
• presenza di patologie croniche: cardiopatie, malattie polmonari croniche, sindromi malformative, diabete, patologie onco-ematologiche, epilessia, patologie neurologiche, disordini del metabolismo, nefropatie, immunodeficienze primitive.

Viene fatto osservare come non vadano trascurate le osservazioni di malessere o comportamento diverso dalla solita normalità rilevate dai genitori.

CCBYSA