Anche i medici di famiglia potranno prescrivere alcuni farmaci anti diabetici (tipo 2)esclusivi dei specialisti

Nella terapia del diabete mellito di tipo 2 i medici di famiglia potranno prescrivere ai propri pazienti, che seguono, direttamente anche quei farmaci prima solo di esclusività degli specialisti del Ssn. Si tratta di classi di farmaci, precisamente, inibitori del SGLT2, agonisti recettoriali del GLP1 e inibitori del DPP4, che con la Nota 100 l’agenzia nazionale del farmaco, Aifa, ha inserito e pubblicati (si veda www.aifa.gov.it/nota-100)

Sono circa 1 milione e seicento mila, un terzo dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, seguiti dai medici di famiglia a cui dall’entrata in vigore della determina pubblicata sulla Gu, il 22 gennaio 2022, possono prescrivere direttamente i farmaci della nota dell’Aifa.

Così i trattamenti potranno essere oltre che terapeutici, basati sulla correzione della glicemia, anche preventivi delle complicanze cardiovascolari e renali che sono criticità importanti di questa patologia. Recenti studi hanno dimostrato, spiega l’Aifa, che alcuni di questi farmaci, come il SGLT2 e il GLP1-RA, possono ridurre il rischio cardiovascolare, come lo scompenso cardiaco, l’infarto del miocardio, ictus, e rallentare la progressione della nefropatia.

Da più da un anno la Commissione tecnica scientifica è stata impegnata nei lavori insieme con le società del settore dalla Associazione Medici Diabetologi (AMD) alla Società italiana di Diabetologia (SID) alla Società di Medicina Generale (SIMG) e con la Fnomceo.

Quali sono le novità della Nota 100?

Rimane confermato il trattamento con metformina come farmaco di prima scelta in tutti i pazienti. Si considera la prescrizione di un secondo farmaco , anche nei pazienti in prevenzione secondaria cardiovascolare, solo se si presenta un’intolleranza o non è sufficiente la sola metformina o in associazione nel piano terapeutico per raggiungere o mantenere gli obiettivi glicemici individuali prefissati. La glicemia e l’emoglobina glicata (HbA1c) sono gli strumenti per monitorare le persone affette da diabete.

E il vantaggio di questa Nota, come viene specificato dalla stessa e condiviso da medici e pazienti, non riguarda solo la prescrizione ma anche la rimborsabilità per questi farmaci da parte del ssn per i pazienti adulti con un diabete tipo 2 con un controllo glicemico inadeguato (emoglobina glicata superiore a 53 mmol/mo o 7.0%), nonché una terapia più appropriata calata sul singolo individuo.

Per poter prescrivere per la prima volta i farmaci della Nota 100, quindi, per la prima prescrizione come è avvenuto finora può essere fatta da un medico specialista presso le strutture del ssn per il trattamento del diabete mellito, oppure da un altro specialista del ssn, ad esempio il cardiologo, il nefrologo, che hanno in carico i pazienti per il trattamento delle principali complicanze, o ancora da parte del medico di medicina generale (MMG), figure che seguiranno il paziente anche nel follow-up.

Vi sono due schede di valutazione, quella di prima prescrizione, ossia avvio del trattamento, che ha una durata massima di 6 mesi, compreso il follow-up, e quella di rinnovo, quando il paziente è già in trattamento con uno dei farmaci della Nota 100, la cui durata massima è di un anno, compresi uno o due follow-up.

Con la prima prescrizione dei farmaci della Nota 100

Le motivazioni per seguire le terapie proposte sono diverse:

• per prevenzione cardiovascolare secondaria, ad esempio la cardiopatia ischemica, bypass aortocoronarico, angioplastica, procedura di rivascolarizzazione coronarica, coronaropatia), malattia cerebrovascolare (pregresso ictus o TIA, rivascolarizzazione carotidea) o arteriopatia periferica sintomatica.
• per rischio cardiovascolare elevato, nel paziente senza malattia cardiovascolare conclamata, quando vi è un danno vascolare aterosclerotico documentato o un danno in un organo target, o la presenza di almeno tre fattori di rischio cardiovascolare tra età inferiore ai 50 anni e ipertensione, dislipidemia, obesità, fumo di sigaretta
• per scompenso cardiaco (solo se SGLT2i)
• per malattia renale cronica specificata da valori (solo se SGLT2i)
• mancato raggiungimento o mantenimento degli obiettivi glicemici individuali prefissati; per i DDP4i, solo nel paziente non a rischio cardiovascolare elevato o in assenza di malattia cardiovascolare, malattia renale cronica o di scompenso cardiaco

Con la scheda di rinnovo

Vengono riportate informazioni su eventuali eventi avversi, se si conferma la terapia e in caso contrario vengono specificate le ragioni per la nuova proposta.

Ci sono farmaci nella Nota 100 che rimangono di esclusiva prescrizione specialistica?

A carico del diabetologo rimane sempre la prescrizione dei farmaci associati precostituiti o estemporanei ad esempio l’associazione di un inibitore del SGLT2 con un altro del DPP4 o del SGLT2 con un agonista recettoriale del GPL1. Il medico di famiglia potrà in questo caso prescrivere la ricetta.

I diversi passi nel sistema sanitario attuale per una persona con diabete tipo 2

Prima di una terapia farmacologica si interviene modificando lo stile di vita, mediante terapia medica nutrizionale, dieta, attività fisica, astensione dal fumo, che rappresenta il primo passo.

Se risulta insufficiente dopo alcuni mesi rispetto all’obiettivo individuale prestabilito il farmaco di prima scelta è la metformina a meno che non vi siano controindicazioni o intolleranza. La metformina è un farmaco raccomandato di prima linea per i pazienti con diabete tipo 2 perché dagli studi scientifici è il primo ad aver dimostrato un’efficacia nel ridurre il rischio di morte per cause cardiovascolari in pazienti sovrappeso o obese.

Quando la terapia con metformina da sola o associata ad altri farmaci non è sufficiente viene considerata la possibilità di un’associazione o sostituzione di uno o più farmaci tra quelli indicati e con gli accorgimenti della Nota 100.

Pareri

Aprire a tale tipo di medicinali significa fare un passo in avanti nell’universalità e nell’uguaglianza dell’accesso alle cure, nella cura individuale più adatta per ciascun paziente e nella giustizia sociale per la valorizzazione della professionalità del medico e di potenziamento del ruolo del medico di medicina generale. Sono tre punti che il presidente della federazione di medici (fnomceo) Filippo Anelli ha evidenziato in una nota mentre esprime da parte di tutta la federazione la soddisfazione per «l’apertura a tutti i medici del Servizio sanitario nazionale della possibilità di prescrivere i “nuovi” farmaci antidiabetici».

Per Walter Marrocco, responsabile scientifico Fimmg, la comunicazione dell’Aifa può rivelarsi quale strumento con cui la professione del medico di famiglia si apre ad un nuovo ruolo, tra opportunità e sfide come quelle «nel grande dibattito in corso e nel recente Accordo nazionale della MF, firmato la settimana scorsa». La Nota 100, spiega in una nota, «richiederà che si realizzino una serie di attività, così come ribadisce l’Agenzia stessa nel suo comunicato, principalmente di formazione da parte del SSN attraverso tutti i canali previsti e un confronto fra gli stakeholders regionali e nazionali con cui AIFA si rende sin d’ora disponibile a collaborare; ma anche una reale interazione dello Specialista con il MMG, specie sui casi più complessi, e la piena attuazione della gestione della cronicità in un contesto di PDTA condiviso».

Nel contempo descrive alcune nuove che potrebbe esercitare un medico di medicina generale:

• Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti

● Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti
● Presa in carico, in collaborazione con gli SP, dei pazienti e condivisione del Piano Assistenziale Individuale (PAI)
● Valutazione periodica (medicina di iniziativa, utilizzando le piattaforme di gestione della patologia cronica operative in molti territori) su controllo metabolico, comportamenti alimentari, prevenzione secondaria, diagnosi precoce complicanze
● Controllo da remoto, per pazienti fragili in assistenza domiciliare (ADI, ADP) utilizzando piattaforme di telemonitoraggio domiciliare e strumenti di diagnostica a distanza (iOT e dispositivi indossabii), in coordinamento con gli altri servizi sociosanitari territoriale (infermieri, assistenti sociali ecc.)
● Effettuazione, in collaborazione con gli SP, di interventi di educazione sanitaria e counseling (su persone a rischio e diabetici) su stili di vita corretti e autogestione della malattia
● Raccolta dei dati clinici mediante cartelle cliniche (elettroniche)
● Coordinamento con SP per svolgimento attività ambulatoriali periodiche presso UCCP/Case di Comunità, luoghi di integrazione Ospedale-Territorio
● Organizzazione dello studio (accessi, struenti diagnostici, personale) per una gestione ottimale dei pazienti

I farmaci prescrivibili dal 1 febbraio anche dal medico di medicina generale sono «terapie consolidate che hanno dimostrato un eccellente profilo di sicurezza e una notevole efficacia sul miglioramento del controllo metabolico», afferma Ornella Mancin, medico di famiglia (quotidiano.sanità, 1 febbraio 2022) che non è d’accordo nel continuare la compilazione del piano Terapeutico. Si tratta di un impegno che «porta via un bel po’ di tempo e va a assommarsi a tutte le altre nostre incombenze burocratiche», spiega Mancin domandando se non fosse bastato l’obbligo di applicare la nota 100. Fa l’esempio dei farmaci NAO (nuovi anticoagulanti orali) che i medici di famiglia possono prescrivere in autonomia a partire dalla Nota 97 a cui spetta sempre al medico di famiglia di compilare il piano terapeutico per la durata di 6 mesi.

CCBYSA

(aggiornamento 28 gennaio 2022 ore 17.12)